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Forteo eine Chance geben

Die Unordnung in der Küche meiner Eltern gibt mir manchmal Hinweise auf ihre Gesundheit, die ich nicht direkter bekomme.

Wenn einer von ihnen zum Beispiel krank wird, wird die Theke, die normalerweise für gelegentliche Backwaren reserviert ist, zu einem Wirrwarr von Medikamentenflaschen. Das allmähliche Verschwinden der kleinen Fläschchen verrät, wann sie repariert werden.

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Aber keiner der Krankheitsfälle meiner Eltern in der Vergangenheit hat mich auf das Erscheinen eines kleinen Pappkartons im letzten Monat vorbereitet. Ein Etikett identifizierte den Inhalt als Injektionsnadeln.

„Ich wollte mit dir darüber reden“, sagte meine Mutter beiläufig, als sie merkte, dass es keine Kekse waren, die ich anstarrte. 'Es ist nicht was du denkst.'

Weder sie noch mein Vater, versicherte sie mir, seien an Diabetes erkrankt oder insulinpflichtig geworden. Das war eine Erleichterung. Die schlechte Nachricht war, dass ein kürzlich durchgeführter Scan der Knochendichte ergab, dass die Wirbelsäule meiner Mutter schnell zerfiel.

Bei meiner Mutter, jetzt 75, wurde vor fünf Jahren Osteoporose diagnostiziert. Zu diesem Zeitpunkt hatte sie bereits mehr als einen Zentimeter an Körpergröße verloren und hatte begonnen, eine leichte Rundung in ihren Schultern zu entwickeln – oft eine Vorstufe zum Buckel einer Witwe. Nach seiner Diagnose verordnete ihr Arzt ihr eine Behandlung mit Evista (Raloxifen) und später Fosamax (Alendronat). Beide Medikamente werden häufig verschrieben, um den Knochenabbau zu verlangsamen.

Was jedoch schockierend war, war das Ausmaß, in dem die Medikamente bei ihr versagt hatten. In den zwei Jahren seit ihrem letzten Knochendichtetest war die Knochenmasse in ihrer Wirbelsäule um fast 10 Prozent zurückgegangen – eine signifikante und besorgniserregende Veränderung, warnte ihr Internist. Unter Berücksichtigung ihres Alters und der Tatsache, dass bei früheren Untersuchungen eine Haarrissfraktur in ihrer oberen Wirbelsäule festgestellt worden war, bestand für sie statistisch ein alarmierendes Risiko, weitere Frakturen zu entwickeln.

Nachdem sie ihren letzten Scan überprüft hatte, schlug ihr Arzt vor, einen Spezialisten aufzusuchen, der mit Teriparatid zu arbeiten begann, einem gentechnisch veränderten Hormon, das 2002 von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde. Das von Eli Lilly and Co. hergestellte und unter dem Handelsnamen Forteo vertriebene Medikament enthält eine synthetische Form des menschlichen Nebenschilddrüsenhormons, dem primären Regulator von Kalzium und Phosphat in den Knochen. Das Medikament ist für Menschen wie meine Mutter indiziert – postmenopausale Frauen, bei denen bereits Osteoporose diagnostiziert wurde und die ein erhöhtes Frakturrisiko haben – sowie für Männer mit dieser Erkrankung.

Da Forteo während des Verdauungsprozesses schnell abgebaut würde, kann es nicht oral eingenommen werden – es muss durch Injektion in den Magen oder Oberschenkel eingenommen werden. Lilly verpackt das Medikament in vorgeladenen stiftähnlichen Geräten, die jeweils genug Medikamente für 28 Tage enthalten. Der Pen reguliert jeden Spritzer, sodass sich Patienten keine Sorgen machen müssen, dass die Dosierung falsch ist. Alles, was sie tun müssen, ist täglich eine frische Nadel einzuschrauben und zu injizieren.

Das waren die Nadeln, die auf der Küchentheke standen.

Was für ein Knall

Mehr als die Art der Verabreichung unterscheidet Forteo von anderen Osteoporose-Medikamenten. Frühere sogenannte antiresorptive Behandlungen – darunter häufig verschriebene nichthormonelle Behandlungen wie die Bisphosphonate Fosamax und Actonel (Alendronat bzw. Risedronat) und der selektive Östrogenrezeptor-Modulator oder SERM, Evista (Raloxifen) – wirken, indem sie das Wachstum hemmen von knochenfressenden Zellen, die als Osteoklasten bekannt sind. Im Gegensatz dazu hat Forteo gezeigt, dass es nicht nur das Wachstum von Osteoklasten stoppt, sondern auch den durch Osteoporose zerfressenen Knochen ersetzt, indem es die Anzahl und die Wirkung von knochenbildenden Zellen, den Osteoblasten, erhöht.

Die Zulassung von Forteo durch die FDA basierte auf den Ergebnissen von etwa zwei Dutzend klinischer Studien in 17 Ländern, an denen mehr als 2.800 Frauen und Männer teilnahmen, wie aus Dokumenten von Lilly und der FDA hervorgeht.

In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie, die von Lilly finanziert und im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, berichteten Forscher, dass die tägliche Verabreichung von Teriparatid über einen Durchschnitt von 21 Monaten an 1.637 postmenopausale Frauen mit Osteoporose die Knochenmineraldichte der Wirbelsäule erhöhte und die Risiko neuer Wirbelfrakturen um mehr als 65 Prozent gegenüber Placebo. Die Vorteile von Forteo übertrafen diejenigen, die für andere Behandlungen bei ähnlichen Frauen berichtet wurden, schlossen die Forscher.

Die Studie ergab, dass Forteo auch die Knochenmineraldichte bei Männern erhöhte, obwohl sie sich nicht mit der Verringerung des Frakturrisikos bei Männern befasste.

Ein möglicher zusätzlicher Vorteil von Teriparatid besteht darin, dass es auch nach Absetzen eines Patienten neuen Knochen aufbauen kann, sagte Robert Lindsay, Chef der Inneren Medizin am Helen Hayes Hospital in West Haverstraw, NY. Diese verlockende Möglichkeit basiert auf Beobachtungsdaten, die von mehr als 1.200 Teilnehmer an Lillys früheren Studien.

In Bezug auf die Suche nach einem Heilmittel für Osteoporose, sagte Lindsay, „weist Forteo den Weg“.

Ein Knochen zum Picken

Was ist ein Wellness-Coach

Als klar wurde, dass die antiresorptiven Behandlungen bei ihr nicht funktionierten, war meine Mutter froh zu erfahren, dass sie eine Alternative hatte. Bei der Mutter meiner Mutter, die 1995 im Alter von 90 Jahren starb, wurde nie tatsächlich Osteoporose diagnostiziert. Aber sie hatte mit zunehmendem Alter viele der klassischen Symptome, darunter einen dramatischen postmenopausalen Größenverlust und eine erhöhte Neigung, ohne ersichtlichen Grund zu fallen. Einige dieser Stürze führten zu schmerzhaften Verletzungen.

Verständlicherweise wollte meine Mutter nicht nachziehen.

Mama verstand auch, dass die Schäden, die durch Osteoporose verursacht werden, wahrscheinlich über ihr Skelett hinausgehen könnten. Wenn ihr – jetzt nur noch geringfügiger – Einbruch stärker würde, könnte dies das Atmen erschweren und eine bereits bestehende Lungenerkrankung verschlimmern. Das wiederum würde es ihr erschweren, Sport zu treiben – ein wichtiger Teil des Osteoporose-Managements.

Und obwohl sie jetzt keine Schmerzen hatte, bestand eine gute Chance, dass sie es in Zukunft tun könnte, insbesondere wenn sie zusätzliche Frakturen bekam.

Unter diesen Umständen neigte Mama nicht zu Zimperlichkeiten. Als ich fragte, ob es ihr etwas ausmachte, sich selbst Spritzen zu geben, antwortete sie in ihrer üblichen optimistischen Art: „Nicht wirklich. Ich bin sehr dickhäutig.' Aber ich hatte auch andere Bedenken. An erster Stelle stand die Tatsache, dass Teriparatid in Studien an Ratten zu einer erhöhten Inzidenz von Osteosarkomen, einem seltenen Knochenkrebs, geführt hatte. Lilly hatte alle Versuche mit dem Medikament am Menschen vorzeitig abgebrochen, als die Forscher bemerkten, dass die Ratten Tumoren entwickelten.

Die FDA-Zulassung im November 2002 erfolgte mit der Maßgabe, dass Lilly die Krebsbefunde mutig auf Forteo-Verpackungen und in ärztlichen Anweisungen kenntlich macht. Diese „Black-Box-Warnungen“ sind die strengsten, die die FDA von Arzneimittelherstellern verlangen kann. Die Behörde beschränkte auch die zugelassene Anwendung von Forteo auf zwei Jahre pro Patient.

Lilly stimmte unterdessen zu, die Werbung für das Medikament auf Ärzte zu beschränken und die Verwendung des Medikaments nur Patienten mit hohem Frakturrisiko zu empfehlen. Das Unternehmen erklärte sich außerdem bereit, die Untersuchung möglicher Zusammenhänge zwischen Osteosarkom und Forteo fortzusetzen.

Aufgrund der Besorgnis über das Krebsrisiko hat die in Washington ansässige Verbraucherschutzgruppe Public Citizen Forteo 2003 auf ihre Liste der 'schlechtesten Pillen' gesetzt und fordert die Verbraucher auf, es nicht zu verwenden.

Dies, obwohl Forteo laut FDA nicht mit Osteosarkomen bei Menschen oder Primaten in Verbindung gebracht wurde. Bei Patienten mit erhöhten Spiegeln des natürlich vorkommenden humanen Parathormons, nach dem Forteo modelliert wurde, wurde auch kein erhöhtes Risiko für Osteosarkom beobachtet.

'Sie können die Rattendaten nicht ignorieren', sagte Larry D. Sasich, Research-Analyst bei Public Citizen. Er kritisierte die FDA dafür, Lilly grünes Licht für die Vermarktung von Forteo gegeben zu haben, bevor mehr über die Risiken für den Menschen bekannt war. Er beschuldigte die Agentur auch, das Medikament für Männer zugelassen zu haben, ohne zu wissen, ob es tatsächlich ihr Frakturrisiko verringerte.

Die FDA zuckt die Kritik mit den Schultern. 'Wir sind immer mit dem Dilemma konfrontiert, dass die Menschen die Risiken möglicherweise nicht einschätzen', sagte Eric Coleman von der FDA-Abteilung für metabolische und endokrine Arzneimittel. „Aber wenn wir [Forteo] nicht genehmigen würden, würden wir alle möglichen Leute haben, die sowieso schreien, das Medikament zu nehmen. Am Ende des Tages wissen Sie einfach nicht, ob die [Ratteninformationen] relevant sind. Abgesehen davon, dass wir das Medikament nicht zugelassen haben, haben wir getan, was eine verantwortungsvolle Behörde tun würde.'

Vielleicht. Aber wir haben nicht nur abstrakt über Risiken gesprochen. Das war meine Mutter. Ich wollte eine zweite Meinung.

Ein Needling-Detail

Es war leicht, Experten ausfindig zu machen, die sich mit Teriparatid auskannten und in renommierten, von Experten begutachteten Zeitschriften Forschungsarbeiten über das Hormon veröffentlicht hatten. Schwieriger war es jedoch, Experten ohne direkte finanzielle Verbindung zu Lilly zu finden.

Meine ersten drei Anrufe bei einigen der bekanntesten Osteoporose-Forscher des Landes erreichten alle Menschen, die mit Lilly in Verbindung stehen. Die Endokrinologin Ethel Siris, Professorin für klinische Medizin an der Columbia University und Vorsitzende des Wissenschafts- und Forschungsausschusses der National Osteoporose Foundation, sagte, sie habe Lilly als Beraterin gedient.

Chad Deal, Leiter des Zentrums für Osteoporose und metabolische Knochenkrankheit an der Cleveland Clinic, erklärte, dass ein Teil seiner Forschung von Lilly gesponsert worden sei.

Sogar der Arzt meiner Mutter, Robert Rosenberg, Laborleiter von Arthritis and Rheumatism Associates, einer großen multizentrischen Praxis in einem Vorort von Maryland, sagte mir, dass er als einer von Lillys vielen klinischen Prüfern und als Berater dient. (Meine Mutter hatte Rosenberg grünes Licht gegeben, ihren Zustand mit mir für diese Geschichte zu besprechen.)

Lindsay, mit der ich nie direkt gesprochen habe, die aber schnell per E-Mail auf meine Fragen zu Forteo geantwortet habe, hatte auch Lilly-Fördergelder für seine Forschung erhalten. Er ist ehemaliger Präsident der National Osteoporose Foundation.

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Jeder der drei, mit denen ich sprach, beantwortete meine vielen Fragen zum Medikament und den relativen Risiken und Nutzen für Osteoporose-Patienten. Jedes wiederholte Colemans Behauptung über das Fehlen von Daten, die darauf hindeuteten, dass Forteo beim Menschen Krebs verursachen würde. Jeder beschrieb die FDA als vorsichtig und verantwortungsbewusst bei der Zulassung des Medikaments. Und jeder sagte, er oder sie würde sich wohl fühlen, wenn seine eigenen Mütter das Medikament nehmen würden.

Trotzdem wollte ich eine Bestätigung von jemandem, der weniger auf dem Erfolg des Medikaments – oder seines Herstellers – beruhte. Schließlich kontaktierte ich Sundeep Khosla, einen Professor am Rochester, Minnesota, Campus des Mayo Clinic College of Medicine, und Clifford Rosen, Direktor des St. Joseph Hospital Center for Osteoporose Research and Education in Bangor, Maine. Beide haben keine finanziellen Verbindungen zu einem Arzneimittelhersteller. Khosla wurde von der National Osteoporosis Foundation und Rosen, dem unmittelbaren ehemaligen Präsidenten der American Society for Bone Mineral Research, vom National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases an den National Institutes of Health (NIH) empfohlen.

Zu meiner Erleichterung stimmten beide dem zu, was die anderen mir erzählten.

'Forteo ist eine großartige Ergänzung unserer Behandlung von Osteoporose', sagte Khosla, der auch im Vorstand der Osteoporose Foundation sitzt. „Dies ist das erste Medikament, das den Knochenschwund umkehren kann. Es verbessert die Qualität des Knochens und die Architektur des Knochens.'

Rosen, der bereits umfangreiche Forschungen zu humanem Parathormon durchgeführt hat, war auch hinsichtlich des Medikaments zur Behandlung von Osteoporose optimistisch und bezeichnete die Zulassung von Forteo durch die FDA als 'äußerst vernünftig'.

Die Ratten, sagte er, erhielten im Laufe ihres gesamten Lebens Teriparatid-Dosen. Dies sei eine deutliche Abweichung von den kurzfristigen Behandlungen, die die FDA und Lilly empfehlen. Unter dem von der FDA genehmigten Regime, sagte er, 'ist es sehr, sehr unwahrscheinlich, dass wir ein Auftreten von Osteosarkomen sehen werden.'

Trotzdem hat er Vorbehalte. 'Ist Forteo besser als Bisphosphonate?' er hat gefragt. »Wir wissen es nicht. Derzeit haben wir keine Head-to-Head-Daten.'

Kratzer vom Glastisch entfernen

Außerdem sagte er, er sei nicht davon überzeugt, dass Lilly die richtige Dosierung erreicht hatte. In einer vom NIH finanzierten Forschung untersucht er jetzt, ob Patienten Vorteile in wöchentlichen Dosen anstatt in einer täglichen Injektion sehen würden. Im Vergleich zu Patienten, die Pillen einnehmen, haben diejenigen, die injizierbare Medikamente einnehmen, typischerweise Schwierigkeiten, mit ihrer Medikation Schritt zu halten, sagte er. Eine Reduzierung der Dosierung von Forteo auf einmal pro Woche könnte dazu beitragen, dass die Patienten das Programm einhalten.

'Diese einmal wöchentliche Behandlung ist sinnvoll, wird aber gerade in der vom NIH gesponserten Studie getestet', sagte er. 'Es könnte die Möglichkeit bieten, eine knochenaufbauende Behandlung zu einem Siebtel der Kosten zu erhalten.'

Den Preis bezahlen

Und das bringt mich zu einem anderen anhaltenden Problem.

Die durchschnittlichen geschätzten Kosten für eine einjährige Versorgung mit Forteo belaufen sich auf knapp 7.600 US-Dollar – mehr als das Zehnfache der Kosten anderer Osteoporose-Behandlungen. Das macht das Medikament im Moment für einige, die davon profitieren könnten, unerreichbar.

Eineinhalb Jahre nach der Einführung des Medikaments schätzt Lilly, dass etwa 45.000 Menschen es einnehmen – ein kleiner Bruchteil der Zahl, die die kostengünstigeren antiresorptiven Medikamente einnehmen. Zum Glück für meine Eltern ist das Medikament von ihrer Krankenkasse im Rahmen des bundesstaatlichen Krankenversicherungsplans für Angestellte gedeckt.

Einen Monat nach ihrer Forteo-Behandlung sagt meine Mutter, dass sie gut darin geworden ist, sich selbst Spritzen zu geben. Sie sagt, dass sie nicht weh tun und sie keine Nebenwirkungen hat. Aber wer weiß? Im Angesicht von Krankheiten hält sie sich normalerweise hart.

Moms Fazit ist, dass sie froh ist, eine weitere Chance zu haben, die Krankheit abzuwehren, wenn andere Behandlungen versagten.

Das größte Problem, das sie bisher mit Forteo habe, sei, dass die Nadelschachtel so viel Platz auf der Küchentheke einnehme.

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Rita Zeidner schreibt regelmäßig im Bereich Gesundheit.

Sylvia Zeidner von Bethesda nimmt Forteo ein, obwohl die langfristige Sicherheit des Medikaments unbekannt ist. Die Mutter des Autors, Sylvia Zeidner, sagt oben, dass sie nicht zimperlich ist, sich Forteo zu spritzen. „Ich bin sehr dickhäutig“, scherzt sie. Das Medikament wird in vorgeladenen stiftähnlichen Geräten verkauft, die jeweils mit ausreichend Medikamenten für 28 Tage ausgestattet sind.