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RISIKEN BEI DER GALLENBLASENCHIRURGIE

Neue, viel beachtete Verfahren, die es Chirurgen ermöglichen, im Körperinneren zu operieren, ohne den Patienten öffnen zu müssen, rücken zunehmend in den Fokus.

Eine wachsende Zahl von Komplikationen durch gemeldete Laparoskopien, darunter der Tod von sieben Gallenblasenpatienten in New York, veranlasste den Staat letzte Woche, neue Standards zu erlassen, die Ärzte erfüllen müssen, bevor sie solche Operationen alleine durchführen dürfen.

Die Standards erfordern eine Ausbildung in laparoskopischen Techniken an Tieren, die Unterstützung eines anerkannten Chirurgen bei der Durchführung von fünf bis 10 Laparoskopien an menschlichen Patienten und die Durchführung von 10 bis 15 weiteren Operationen unter Aufsicht.

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Die Laparoskopie hat verschiedene Operationsarten revolutioniert, insbesondere das Verfahren zur Entfernung der Gallenblase. Bei diesem Verfahren operiert der Chirurg durch winzige Löcher, die in den Körper des Patienten geschnitten wurden, in die eine Videokamera und chirurgische Instrumente eingeführt werden. Die so genannte 'Nintendo-Chirurgie' hat den einzigen Blick des Chirurgen auf die inneren Organe auf einem Fernsehmonitor im Operationssaal.

Als Pionier für die gynäkologische Chirurgie wurde die Technik schnell für eine Gallenblase angepasst. 1991 wurden zwei Drittel der 600.000 Gallenblasen in den Vereinigten Staaten durch das Laparoskop entfernt.

Die Genesung erfolgt in der Regel schnell: Der Patient bleibt eine Nacht im Krankenhaus und kann innerhalb einer Woche wieder arbeiten. Es gibt keine unschöne Narbe. Für viele ältere Menschen und Patienten, die zu schwach sind, um sich einer traditionellen Bauchoperation zu unterziehen, ist die Laparoskopie eine willkommene Alternative.

In New York, dem einzigen Bundesstaat, der Komplikationen bei Laparoskopien der Gallenblase überwacht, sind Gesundheitsbeamte jedoch zu dem Schluss gekommen, dass laparoskopische Operationen in ungeübten Händen schädlich, sogar tödlich sein können. In weniger als zwei Jahren meldeten Krankenhäuser im Bundesstaat 192 Komplikationen infolge einer laparoskopischen Gallenblasenoperation.

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In einem Fall erlag eine 66-jährige Frau, nachdem ihr Chirurg ihre Aorta punktiert und dann versucht hatte, die Gallenblase zu entfernen, bevor er die Quelle der inneren Blutung reparierte. In einem anderen Fall perforierte ein Chirurg den Dünndarm einer 82-jährigen Frau aus Utica, die starb, nachdem sich eine massive Infektion entwickelt hatte.

'Gesetzlich müssen Krankenhäuser hier jeden unerwarteten Tod oder jede Verletzung von Patienten melden', sagte Frances Tarlton, stellvertretende Direktorin für öffentliche Angelegenheiten des staatlichen Gesundheitsministeriums. 'Wir stellten plötzlich fest, dass wir eine große Anzahl von Berichten über Komplikationen oder Verletzungen aufgrund dieser Operation erhielten.'

Tarlton schätzte, dass bis zu 2 Prozent der laparoskopischen Gallenblasenoperationen zu schwerwiegenden Komplikationen wie Verletzungen der Hauptarterien, des Gallengangs oder des Darms führen können. Diese Probleme treten bei der traditionellen Gallenblasenchirurgie, die eine sehr geringe Komplikationsrate aufweist, nicht auf.

In einer landesweiten Untersuchung von 77.604 Gallenblasen-Laparoskopien stellte Mohan Airan, stellvertretender Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am Mount Sinai Hospital in Chicago, in 2 Prozent der Fälle ebenfalls signifikante Komplikationen fest. Von diesen benötigten 1,2 Prozent eine Operation, um den Schaden zu beheben, sagte Airan.

'Es gibt bestimmte schwere Verletzungen {an Blutgefäßen und im Darm}, die bei einer offenen Operation niemals auftreten', sagte er.

Verletzungen des Gallengangsystems sind besonders schwerwiegend. „Das Kanalsystem leitet die Galle aus der Leber ab, und wenn man einmal hineinschneidet, kann das tödlich sein“, sagte Airan. „Wenn es sich um eine sehr kleine Verletzung handelt, kann sie repariert werden. Aber wenn es ein großer Kanal ist, ist das sehr schwierig und es heilt nie richtig.'

Krankenhäuser im Distrikt, Virginia und Maryland melden keine laparoskopischen Gallenblasenkomplikationen und die Zulassungsanforderungen variieren von Krankenhaus zu Krankenhaus.

Im Sibley Hospital müssen Ärzte einen Schulungskurs besuchen, in dem sie praktische Erfahrung haben, an fünf Fällen mit einem erfahrenen Laparoskopiker teilnehmen und unter einem qualifizierten Chirurgen im Krankenhaus arbeiten, bis sie kompetent sind. Die Anzahl der experimentellen Operationen ist nicht angegeben.

Für die American Hospital Association könnte der Staat New York mit seinen neuen Anforderungen an Chirurgen zu voreilig handeln. 'Die Menge an Informationen reicht möglicherweise nicht aus, um Schlussfolgerungen zu ziehen', sagte AHA-Sprecher William Erwin.

Laut M. Roy Schwarz, Senior Vice President von AMA, befürwortet die American Medical Association strengere Anforderungen an die Zulassung von Krankenhäusern, verstößt jedoch gegen spezifische Vorschriften, die eine bestimmte Anzahl von Schulungsverfahren erfordern. »Zahlen sind künstlich«, sagte er.

Darüber hinaus sind einige Chirurgen möglicherweise nicht in der Lage, die für Laparoskopien erforderlichen Fähigkeiten zu entwickeln. »Ich habe mich mit einigen Ärzten abgesprochen, und nach einem Fall sind sie ziemlich gut darin. Aber andere, mit denen ich operiert habe, müssen 1.000 Fälle durchführen, bevor sie vernünftig werden“, sagte Louis Kavoussi, Assistenzprofessor an der Harvard Medical School. 'Es ist eine andere Art von Chirurgie, die bestimmte dreidimensionale Wahrnehmungsfähigkeiten erfordert, die manche Leute nicht beherrschen.'

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Chirurgen haben normalerweise eine gute Hand-Augen-Koordination, aber bei Laparoskopien berühren Ärzte kein Gewebe direkt. Sie sind manchmal nicht in der Lage, Teile der Anatomie auf einem Bildschirm zu erkennen und müssen sehr vorsichtig sein, um keine Arterie, Vene oder ein lebenswichtiges Organ zu verletzen oder zu punktieren.

Camran Nezhat, klinischer Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Mercer University in Georgia, sagte, dass Chirurgen mindestens vier Jahre laparoskopische Ausbildung benötigen, bevor sie sich selbstständig machen können. 'Ein Chirurg wird nicht lernen, wie man einen Menschen sicher operiert, nachdem er ein oder zwei Schweine operiert hat', sagte er.

'Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass die Lernkurve wahrscheinlich nach den ersten 10 bis 15 Fällen, die ein Chirurg durchführt, durchlaufen wird', sagte Ralph Clayman, Professor für Urologie und Radiologie an der Washington University School of Medicine in St. Louis.

Ein Catch-22 für Ärzte ist, dass sie, um das Fachwissen zu erlangen, eine Aufsicht im Operationssaal benötigen, die jedoch nicht immer verfügbar ist. Einige Versicherungsgesellschaften zahlen beispielsweise nicht für zwei Chirurgen bei einem Eingriff.

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Aus rechtlicher Sicht sagte Peter Leone, ein Schadenmanager bei der Princeton Insurance Company in New Jersey, dass laparoskopische Kunstfehlerklagen normalerweise für eine Verletzung einer Struktur gedacht sind – der Blase, des Harnleiters, des Darms oder der Arterie und der daraus resultierenden Komplikationen. 'Normalerweise gewinnen wir diese Fälle, weil sie als anerkannte Komplikation des Verfahrens angesehen werden.'

Andere Anwälte sind anderer Meinung. Marvin Ellin, ein Anwalt in Baltimore, sagte, 'einen Darm zu verbrennen ist keine akzeptierte Verletzung.'

Der Patient muss unterdessen 'ein gebildeter Verbraucher sein', sagte Nezhat. Das bedeutet, sich über den chirurgischen Eingriff zu informieren, den Ärzten schwierige Fragen zu stellen, z. B. wie viele ähnliche Operationen sie durchgeführt haben, wie hoch ihre Komplikationsrate ist und ob bei Bedarf ein anderer erfahrener Chirurg zur Verfügung steht.

Laparoskopische Chirurgie ist kein Videospiel, sagte Clayman. „Wenn Ihre Kinder Nintendo spielen und ihnen nicht gefällt, was sie sehen, können sie den Fernseher ausschalten und nach unten gehen und Milch und Kekse essen. Wenn Sie der Chirurg sind und Ihnen nicht gefällt, was Sie auf dem Fernsehgerät sehen, können Sie es nicht ausschalten.'