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KURZE, EINFACHE BEHANDLUNG MIT ANTIBIOTIKA ERHÄLT NOD

Für Millionen von Geschwürpatienten bedeutete Linderung Monate und oft Jahre der Behandlung mit kostspieligen verschreibungspflichtigen Medikamenten, die die Sekretion von Magensäure hemmen. Aber diesen Monat empfahlen die National Institutes of Health einen ganz anderen Ansatz: eine einfache zweiwöchige Antibiotikakur für Patienten mit anhaltenden Geschwüren.

Ein vom NIH einberufenes 14-köpfiges Gremium forderte die Ärzte auf, zur Behandlung von Geschwüren auf einen dreifachen Schlag aus zwei Antibiotika und gewöhnlichem, nicht verschreibungspflichtigem Wismut umzustellen. Das Ziel ist es, Helicobacter pylori zu vereiteln, eine zugrunde liegende bakterielle Infektion, von der angenommen wird, dass sie eine Hauptursache für die Bildung von Geschwüren ist, sagte das Gremium.

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Die Empfehlung stellt eine wesentliche Abkehr von früheren Ulkustherapien dar und könnte den Patienten Zeit, Geld und Unannehmlichkeiten ersparen. 'Wir haben jetzt die Möglichkeit, eine Krankheit zu heilen, die wir bisher nur behandeln und kontrollieren konnten', sagte Ann L.B. Williams, ein Gastroenterologe an der George Washington University, der dem NIH-Gremium angehörte, sagte auf der Konsensuskonferenz.

Laut dem National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases haben schätzungsweise 19 Millionen Amerikaner irgendwann in ihrem Leben ein Magen- oder Darmgeschwür gehabt.

Diese Wunden bilden sich in der Magenschleimhaut und im ersten Teil des Dünndarms, auch bekannt als Zwölffingerdarm. Sie können brennende Schmerzen verursachen und in schweren Fällen zu lebensbedrohlichen Blutungen führen.

Geschwüre schicken jedes Jahr mehr als 40.000 Amerikaner zu Operationen und Komplikationen von Läsionen fordern jährlich mehr als 6.000 Menschenleben.

Bisher stützte sich die Standardbehandlung von Geschwüren vor allem auf Medikamente, sogenannte H-2-Blocker, die so genannt werden, weil sie die Histaminfreisetzung stören und so die Säureproduktion im Magen hemmen. Die Verwendung dieser Medikamente, wie Zantac und Tagamet, wird von einer Reihe von medizinischen Berufsgruppen empfohlen, darunter dem American College of Physicians. Aber seit 1982, als J. Robin Warren und Barry Marshall die spiralförmigen H. pylori-Bakterien mit Geschwüren in Verbindung brachten, wächst das Interesse am Einsatz von Antibiotika zur Behandlung.

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Die NIH-Empfehlung befürwortet diesen antibiotischen Ansatz und markiert einen wichtigen Umdenken, sagte Gremiumsmitglied Daniel K. Podolsky, Leiter der Magen-Darm-Abteilung am Massachusetts General Hospital in Boston.

Günstigere, einfachere Behandlung

H. pylori ist immer noch eine wenig verstandene Mikrobe, die Menschen selektiv anzugreifen scheint. Es gräbt sich in die Magenschleimhaut ein, wo es oft jahrelang und sogar jahrzehntelang unentdeckt bleibt.

Wissenschaftler glauben, dass Infektionen häufig im Kindesalter auftreten, aber wie und warum es dazu kommt, ist noch nicht bekannt.

Die Infektion tritt am häufigsten in Entwicklungsländern auf, ein Grund, warum Forscher vermuten, dass die Ausbreitung mit Nahrungsmitteln, Wasser oder anderen Umweltquellen in Verbindung gebracht werden kann. Auch die genetische Veranlagung kann eine Rolle spielen, wodurch einige anfälliger für die Infektion sind als andere.

Da jedoch nicht jeder, der mit dem Bakterium infiziert ist, Geschwüre entwickelt, betonte das NIH-Gremium, dass das Antibiotika-Regime nur denjenigen vorbehalten sein sollte, bei denen Geschwüre und eine H. pylori-Infektion diagnostiziert wurden.

Eine antibiotische Behandlung könnte einem großen Prozentsatz der Ulkuspatienten helfen. 'Fast alle Patienten mit Ulcus duodeni haben H. pylori-Gastritis', stellte das Gremium fest. Die Verbindung der Infektion mit Magengeschwüren „ist nur geringfügig weniger stark“, schrieb das Gremium und stellte fest, dass 80 Prozent der Menschen mit Magengeschwüren, die nicht durch Aspirin oder andere schmerzstillende Medikamente verursacht werden, ebenfalls mit der Mikrobe infiziert sind.

Das Gremium beschrieb ein ziemlich einfaches Schema zur Behandlung von Ulkuspatienten. Jeder, bei dem der Verdacht auf ein Geschwür besteht, sollte eine zweiwöchige Kur mit H-2-Blockern erhalten, um die Symptome zu lindern und auch festzustellen, ob dieses Medikament allein das Problem lösen kann, sagte das Gremium.

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Wenn jedoch die Ulkussymptome bestehen bleiben, sollten zusätzliche Tests wie eine Endoskopie oder eine Serie des oberen GI-Geschwürs durchgeführt werden, um das Vorhandensein des Ulkus zu bestätigen, und ein einfacher Bluttest sollte verwendet werden, um eine H. pylori-Infektion zu diagnostizieren.

Eine der effektivsten Möglichkeiten, die H. pylori-Infektion zu stoppen, ist ein Dreifach-Medikamenten-Ansatz, der eine zweiwöchige Behandlung mit Amoxicillin oder Tetracyclin mit Metronidazol (bekannt als Flagyl) und großen Dosen von Wismutsubsalicylat kombiniert, das in den Vereinigten Staaten verkauft wird als Pepto-Bismol.

Studienergebnisse, die letzte Woche dem Gremium präsentiert wurden, zeigten, dass diese Therapie die H. pylori-Infektion bei 85 Prozent der Patienten auslöschte.

Ein einfacherer Ansatz mit Amoxicillin plus dem säurehemmenden Medikament Omeprazol war laut Studienergebnissen bei etwa 80 Prozent der Patienten wirksam. Die Verwendung der Medikamente gegen H. pylori ist von der Food and Drug Administration nicht zugelassen. Da die Medikamente aber auch für andere Indikationen zugelassen sind, können sie von Ärzten im sogenannten Off-Label-Use verordnet werden.

Abbott Labs, Hersteller des Breitspektrum-Antibiotikums Clarithromycin, gab letzte Woche eine Erklärung ab, in der es heißt, dass 'es erwartet wird, innerhalb der nächsten 12 Monate einen zusätzlichen Antrag auf ein neues Arzneimittel einzureichen, um die Zulassung für den Einsatz von Clarithromycin gegen H. pylori zu beantragen.'

Das Gremium betonte, dass eine Antibiotikabehandlung nicht verwendet werden sollte, um Geschwüre zu bekämpfen, die durch andere Dinge verursacht werden, wie zum Beispiel die chronische Einnahme von Aspirin, Ibuprofen oder anderen entzündungshemmenden Medikamenten. Und es gibt 'keine überzeugenden Beweise für einen Zusammenhang einer H. pylori-Infektion' mit nicht durch Geschwüre verursachten Verdauungsstörungen, heißt es in dem Bericht.

Die Vermeidung von Antibiotika in diesen Situationen könnte dazu beitragen, das Risiko der Entwicklung arzneimittelresistenter Bakterienstämme zu verringern, sagte das Gremium. Es wurde unterstrichen, dass eine Therapie mit nur einem Antibiotikum vermieden werden sollte, da dies möglicherweise nicht ausreicht, um die Infektion auszulöschen, und es den Bakterien ermöglichen könnte, eine Arzneimittelresistenz zu entwickeln. Ein zusätzlicher Vorteil der Verwendung von Antibiotika sind die Kosten. H-2-Blocker kosten 60 bis 90 US-Dollar pro Monat. Der Gastroenterologe Amnon Sonnenberg von der University of Wisconsin berichtete letzte Woche, dass die Behandlung von Geschwüren bis zu 15 Jahre dauern kann, was bei H-2-Blockern zu Kosten von mehr als 11.000 Dollar führt. Eine Magenoperation, die von vielen, die an blutenden Geschwüren leiden, benötigt wird, kostet 18.000 US-Dollar, sagte Sonnenberg. Er sagte, dass vergleichbare Zahlen für einen Patienten, der mit Antibiotika behandelt wird und möglicherweise gelegentlich zusätzliche Antibiotika benötigt, über 15 Jahre bei etwa 925 US-Dollar liegen würden.

Ein Dutzend Pillen pro Tag

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Ein Nachteil der neuen Therapie ist die Schwierigkeit, so viele Pillen zu schlucken – häufig mehr als ein Dutzend pro Tag. 'Einige Patienten sind so krank mit ihrer Gastritis und Magengeschwüren, dass sie Antibiotika nicht zuverlässig einnehmen können', sagte Marshall Anfang dieses Monats dem Gremium. 'In dieser Gruppe hochdosierte, säuresenkende Therapie. . . ist die erste Option mit schrittweiser Einführung von Antibiotika in häufigen kleinen Dosen. Bei bis zu einem Drittel der Patienten, die Tetracyclin, Metronidazol und Wismut einnehmen, treten auch Komplikationen auf, darunter eine vorübergehend geschwärzte oder dunkelkirschfarbene Zunge, ein metallischer Geschmack und Übelkeit.

Die langjährige, an Geschwüren leidende Sarah Hardy, 43, aus Nord-Virginia, unterzog sich im vergangenen Sommer nach jahrelanger Behandlung mit H-2-Blockern der Antibiotika-Behandlung. Sie bekam einen Ausschlag durch das Tetracyclin und fühlte sich durch das Metronidazol so übel, dass sie mehrere Tage nirgendwo hingehen konnte.

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Als sie die Therapie jedoch abgeschlossen hatte, sagte Hardy, sie fühle sich besser als seit Jahren. „Ich habe nicht gemerkt, wie schlecht ich mich mit dem Geschwür gefühlt hatte, bis es aufhörte. Meine ganze Persönlichkeit hat sich verändert. Ich fühle mich so gut, und seitdem nehme ich weder Zantac noch Pepto-Bismol mehr.“

Inwieweit die Empfehlung des Gremiums die Behandlung von Geschwüren verändern wird, ist nicht sicher. Dies ist die erste Berufsgruppe, die eine antibiotische Behandlung von Geschwüren empfiehlt, sagte Tadataka Yamada, Leiter der Medizin an der University of Michigan und Vorsitzender des Gremiums. Aber viele Ärzte – insbesondere solche, die sich auf die Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen spezialisiert haben – wenden die Antibiotikatherapie bereits an. Die Empfehlungen des Gremiums „formalisierten“ die Antibiotikatherapie für Geschwüre für Peter Scodera, den Chefarzt des Fair Oaks Hospital in Virginia. 'Aber ich behandle Ulkuspatienten seit über fünf Jahren mit Antibiotika', sagte Scodera, der die Behandlung bei mindestens 80 Prozent der Patienten erfolgreich findet.

Im Walter Reed Army Medical Center im Distrikt sagten die Gastroenterologen Christopher Cheney und Charles McQueen, dass sie die Patienten weiterhin wie vom Gremium empfohlen zunächst mit H-2-Blockern behandeln und dann gegebenenfalls auf die Antibiotika umstellen würden. 'Wir behandeln bereits eine ganze Reihe von Menschen mit dem Antibiotika-Regime', sagte Cheney.

Ebenso Duane T. Smoot, Assistenzprofessorin für Gastroenterologie am Howard University Hospital im Distrikt. 'Aber ich denke, es wird etwas länger dauern, bis die Mehrheit der Internisten mit der Behandlung beginnt', sagte er.

Schon vor den Empfehlungen des Gremiums sagten Ärzte jedoch, dass einige versierte Patienten sie bereits gebeten haben, eine H. pylori-Infektion auszuschließen. 'Ich hatte zwei Patienten, die diesen Monat mit Artikeln über H. pylori aus Zeitschriften kamen und fragten: 'Könnte ich das sein?' «, sagte Richard Perry, ein Internist im Distrikt.

In beiden Fällen zeigten Tests, dass sie mit H. pylori infiziert waren. »Sie fragten mich, warum wir das nicht schon früher versucht hatten«, sagte er. 'Ich habe ihnen gesagt, dass die Behandlung noch nicht so lange her ist.' Mit dem NIH-Gütesiegel sagte Perry: 'Ich denke, dass ich das Regime immer mehr anwenden werde.'