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St. Louis bietet den langen Blick

Um einen Eindruck davon zu bekommen, wie das Leben ohne das DC General Hospital aussehen könnte, spazieren Sie mit Rosetta Keeton durch die verlassenen Korridore des ehemaligen St. Louis Regional Medical Center. Das 350-Betten-Gebäude war einst ein geschäftiges Krankenhaus, das für seine schwarzen Ärzte und seine Traumaversorgung bekannt war. Mehrere der neun Stockwerke sind mit Brettern vernagelt; eine einsame Krankenschwester kümmert sich um den leeren Krankenflügel mit 23 Betten.

Das öffentliche medizinische Zentrum in der Innenstadt stellte 1997 die meisten seiner Operationen ein, ausgelöst durch viele der gleichen Probleme, die DC General plagten – chronische Geldsorgen und miserable Gesundheit unter den größtenteils von Minderheiten versorgten Bevölkerungsgruppen. An seine Stelle tritt ConnectCare, ein privates, gemeinnütziges Netzwerk von Primär- und Spezialkliniken, ähnlich dem System, das im Distrikt übernehmen wird.

Im ersten Jahr nach der Schließung von Regional hat sich der Gesundheitszustand der Afroamerikaner der Stadt verschlechtert, nicht verbessert. Aber wenn die Zahlen schlecht aussahen, waren die Anekdoten noch alarmierender. Ein Schussopfer verblutete in den Überresten der Notaufnahme. Verzweifelte Mädchen im Teenageralter riefen an und fragten, wo sie ihre Babys zur Welt bringen sollen. Und genau die Kliniken, die den Armen dienen sollten, stritten sich um zahlende Kunden und mieden die Bedürftigsten.

'Es war die Hölle, die Hölle', sagte Keeton, der im alten Krankenhaus arbeitete und sich zunächst gegen dessen Schließung aussprach, jetzt aber als Ombudsmann von ConnectCare fungiert. „Die Leute gerieten in Panik; die Leute waren wütend. Die Patienten waren wütend, dass sie nicht wussten, wohin sie gehen sollten; Die Mitarbeiter anderer Krankenhäuser waren sehr verärgert darüber, dass sie sich um arme Leute kümmern mussten, mit denen sie nicht gerechnet hatten.'

Sonnenblumenbutter vs Erdnussbutter

Vier Jahre später spürt Keeton immer noch den Stich, aber sie und viele Beamte sind hinsichtlich der Prognose von ConnectCare vorsichtig optimistisch. Sie wissen noch nicht, ob sich der Gesundheitszustand der Bewohner verbessert, aber sie sind überzeugt, dass der neue Ansatz der Verlagerung von der stationären Notfallversorgung auf die gemeindenahe Vorsorge die Gesundheit auf lange Sicht auf die wirtschaftlichste Weise verbessern wird. Beobachter sagen, dass die Lehre aus St. Louis eindeutig ist, dass der Weg der Veränderung lang und tückisch ist, mit möglichen Rassenkämpfen, Geldsorgen und verpassten medizinischen Möglichkeiten verbunden ist.

'Jedes Mal, wenn Sie das System abreißen, verlieren Sie einige Leute und einige werden verletzt', sagte Keeton.

Keine zwei Städte sind genau gleich, aber die Parallelen zwischen St. Louis und dem District bieten einige Einblicke. Ab Montag werden beide ohne öffentliches Krankenhaus sein, beide versuchen, etwa 65.000 nicht oder unterversicherte überwiegend schwarze Bewohner zu versorgen.

Die beiden Gemeinden sind kaum allein. In ganz Amerika steigen Städte aus dem Krankenhausgeschäft aus. Von 1980 bis 1999 ging die Zahl der öffentlichen Krankenhäuser von 1.778 auf 1.197 zurück.

Einige Städte wie Tampa haben sich auf eine direkte Steuer verlassen, um ein neues privates Gesundheitsnetz zu bezahlen. Indem sie Bewohner mit niedrigem Einkommen in Ambulanzen lenkten, haben sie laut Beamten in den letzten 10 Jahren kostspielige Notaufnahmen drastisch reduziert. In kleineren Gemeinden wie Asheville, N.C., bietet eine freiwillige Ansammlung von Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken ein kostengünstiges Sicherheitsnetz für die Armen.

Aber die Hindernisse für den Distrikt – wie in St. Louis – sind weitaus komplexer. Rassentrennungen, Revierkämpfe, Transportschwierigkeiten und die schiere Größe dieser urbanen Zentren lassen Tampa und Asheville urig erscheinen.

'Die Pflege von Bedürftigen wird vielen anderen städtischen Prioritäten gegenübergestellt', sagte James Kimmey, Vorsitzender von ConnectCare. 'In unserem Fall gibt es keine Beweise dafür, dass die Privatisierung bessere Dienstleistungen erbracht hat und dem öffentlichen Sektor viele Möglichkeiten bietet, sich zurückzuziehen.'

Am Anfang kämpften Patienten in St. Louis mit der Vorstellung, dass sie anstelle einer One-Stop-Versorgung im vertrauten Krankenhaus gezwungen sein würden, durch ein Labyrinth namens ConnectCare zu navigieren.

Eine der fünf ConnectCare-Kliniken ist im alten Krankenhaus untergebracht, einem roten Backsteingebäude an einem baufälligen Abschnitt nördlich der Innenstadt. Andere sind über die ganze Stadt verstreut, in kargen Räumen, oft mit Linoleumböden, überlasteten Klimaanlagen und ohne Kantine.

Klinikärzte durchschnittlich 30 Patienten pro Tag, was ihnen etwa 16 Minuten pro Person erlaubt. Das ist vergleichbar mit den 15-Minuten-Slots, die in privaten Arztpraxen vergeben werden. Aber bei einer Kundschaft, die oft weniger gebildet und gesundheitlich schlechter ist, reicht das selten aus, sagt Barbara Bailey, Leiterin zweier Kliniken.

Trotz eines neuen Computersystems und eines aggressiven Outreach-Programms sagte Bailey, der schwierigste Aspekt ihrer Arbeit sei es, den Überblick über eine so flüchtige Bevölkerung zu behalten. 'Jedes Mal, wenn sie meine Klinik betreten, verlangen wir von ihnen, dass sie ein Stück Papier unterschreiben, auf dem steht: 'Meine Daten haben sich nicht geändert'', sagte sie.

Ein weiteres Problem ist, dass die Kliniken nur an Wochentagen geöffnet sind. Als Rogers Beamon an einem Samstag eine allergische Reaktion auf ein neues Medikament hatte, bestieg er einen Bus zum St. Louis University Hospital. Mit seiner Medicare-Karte in der Hand, sagte der ehemalige Radiologietechniker, sei er gut behandelt worden.

»Sie haben meine Vitalwerte genommen, mir eine Infusion für Flüssigkeiten gegeben; alle waren sehr angenehm“, erinnert er sich. Aber Beamon hatte nicht die 170 Dollar, die Walgreens für sein neues Rezept wollte. „Ich musste bis Montag warten und meinen Hausarzt bitten, mir ein Rezept auszustellen, damit ich es für 7,50 US-Dollar bekommen konnte“ mit dem Rabatt von ConnectCare. Er fragt sich, was passiert, wenn er auf ein lebensrettendes Medikament warten muss.

Darüber hinaus erfordert ConnectCare Empfehlungen für Spezialdienste, ähnlich wie private Versicherer ihre Systeme verwalten. Krankenhäuser erhalten von ConnectCare einen Gutschein für die Behandlung von Armen.

'Das Gesundheitswesen behandelt die Bedürftigen wie Fußbälle', sagte der Demokrat William L. Clay Jr., der örtliche Kongressabgeordnete. 'Niemand will wirklich Verantwortung übernehmen.'

Viele in der afroamerikanischen Gemeinde ärgern sich darüber, dass es in den schwarzen Vierteln der Stadt jetzt kein einziges Krankenhaus gibt, während es in den weißen Vierteln mehrere gibt.

'Zuerst haben sie Homer G. Phillips geschlossen, dann City [Krankenhaus] und jetzt Regional', sagte Yvonne Haynes, die im Stella Maris Kinderbetreuungszentrum gegenüber von Regional arbeitet. 'Das waren die Krankenhäuser, die wir benutzt haben.'

Haynes ist versichert, weiß aber, dass sich viele in ihrer Gemeinde auf die Notaufnahme von Regional verlassen haben, insbesondere bei der Behandlung von Verletzungen wie Schusswunden. 'Jetzt müssen sie den ganzen Weg zum Barnes-Jewish Hospital, mehrere Meilen entfernt', beklagte sie. „Das ist uns gegenüber einfach unfair. Wir brauchen jede Gesundheitseinrichtung, die wir bekommen können.'

Die Fälle bei Regional passten nicht genau auf ein medizinisches Standardformular, sagte Keeton, und die Patienten passen nicht immer bequem in ihre neue Umgebung. 'Wir hatten Patienten, die nichts daran denken, ihre Infusion auf den Parkplatz zu rollen, damit sie rauchen können', sagte sie. 'Oder es gibt den Patienten, der nur Routinepflege braucht, aber nicht der ideale Patient ist – vielleicht stinkt er oder er ist betrunken.'

Viele ConnectCare-Patienten sagen, dass sie sich in privaten Krankenhäusern nicht willkommen fühlen. Pam Willingham, 48, besuchte das öffentliche Krankenhaus für jährliche Untersuchungen und Spritzen; 1996 hatte sie dort eine Gallenblasenoperation. Sie mochten die langen Schlangen in der Max C. Starkloff-Klinik in der Nähe ihres Hauses im Süden von St. Louis nicht, und als sie ins Barnes-Jewish Hospital überwiesen wurde, verloren die Angestellten dort dreimal ihren Papierkram. 'Ich dachte: 'Ich glaube, sie wollen mir wirklich nicht helfen'', sagte sie.

James Buford, Präsident der Urban League, sagte, die Stadt habe „ein bastardisiertes System, das vom guten Willen aller Beteiligten abhängt. . . . Weiße wollen im Krankenhaus nicht mit Schwarzen zusammen sein. Dann verbreitet sich die Nachricht und die Leute weigern sich, in irgendein Krankenhaus zu gehen. Die Leute fallen durch die Ritzen.'

Nach dem ersten Jahr, sagte Willingham, laufe das System jedoch viel reibungsloser. ConnectCare-Transporter bringen Patienten zu Terminen, ein neues 3-Millionen-Dollar-Computersystem hat den Service in Klinikapotheken beschleunigt, und Willingham ist beeindruckt, dass sich die Ärzte die Zeit genommen haben, eine Physiotherapie für ihre Bursitis zu empfehlen.

Aber für die ehemaligen Patienten und Mitarbeiter von Regional ist es schwierig, kalte Fakten von rohen Emotionen zu trennen – selbst vier Jahre nach der Schließung.

Kimmey, Vorsitzender von ConnectCare und Professor für öffentliche Gesundheit an der St. Louis University, bezeichnet ConnectCare als „medizinischen Erfolg und finanziellen Misserfolg“. Im vergangenen Jahr plädierte ConnectCare für ein Rettungspaket in Höhe von 10 Millionen US-Dollar, um die Ausgaben von 42 Millionen US-Dollar zu decken. Jedes Jahr setzt das Netzwerk Zahlungen von der Stadt, von St. Louis County, der Bundesregierung und Wohltätigkeitsorganisationen zusammen, um die Kosten zu decken, obwohl die Stadt ihre versprochene Zahlung von 5 Millionen US-Dollar für dieses Jahr noch nicht einhalten muss. Im Vergleich zu den 33 Millionen US-Dollar, die die Stadt an Regional gespendet hat, ist das ein kleiner Hunger.

Und ConnectCare muss mit vier Kliniken um zahlende Kunden konkurrieren, die sich für höhere Erstattungssätze des Bundes qualifizieren. Diese Kliniken widersetzen sich stillschweigend den Bemühungen von ConnectCare, ähnliche Tarife zu erhalten, eine potenzielle Steigerung von mehreren Millionen Dollar.

In gewisser Hinsicht sei die Situation in Washington möglicherweise gastfreundlicher für die Privatisierung der Pflegebedürftigkeit als die in der Gegend von St. Louis, sagten Experten in beiden Städten.

Im Rahmen des Privatisierungsplans des Bezirks werden alle von der Stadt finanzierten Kliniken Teil des Netzwerks, was bedeutet, dass sie nicht um die höheren Erstattungssätze konkurrieren, sondern diesen lukrativen Status teilen.

Am wichtigsten ist, dass 'der Distrikt viel stärker an der Finanzierung der Gesundheitsversorgung beteiligt ist als St. Louis', sagte Larry Lewin, ein privater Berater, der beide Systeme untersucht hat. Obwohl die Systeme vergleichbare Patientenzahlen verzeichnen, hat der Distrikt für das erste Jahr 90 Millionen US-Dollar veranschlagt, verglichen mit 42 Millionen US-Dollar für ConnectCare im letzten Jahr.

'Auf dem Papier sieht die Reaktion besser aus', sagte Alan Sager, Professor für öffentliche Gesundheit an der Boston University, der sich gegen die Schließung von DC General aussprach. „In Wirklichkeit sind Krankenhäuser keine austauschbaren Teile einer Gesundheitsmaschine. Sie haben eine ökologischere Rolle.'

Auch wenn die Schließung von DC General die finanziellen und medizinischen Ziele von Bürgermeister Anthony A. Williams erreicht, sagt niemand voraus, dass die Bemühungen problemlos verlaufen werden.

'Es ist sinnvoll, das Krankenhaus zu schließen und das Geld zu verwenden, um den Menschen anderswo Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verschaffen', sagte Gregg Bloche, Professor für Jura und Gesundheitsversorgung an den Universitäten Georgetown und Johns Hopkins. 'Aber die gemeinschaftsschädigenden Auswirkungen der Schließung sind stark gegenläufige Faktoren.'

Keeton sagte voraus, dass Washington mindestens zwei schwierige Übergangsjahre bevorsteht. 'Am Anfang ist es keine schöne Sache.'

Rogers Beamon, 63, im alten St. Louis Regional, wo er Radiologietechniker war. Heute ist es eine ConnectCare-Klinik und Beamon ist ein Systempatient.