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Operation ohne Anästhesie: Können Frühchen Schmerzen haben?

Sie werden angeschnallt und mit Schläuchen versehen und festgesteckt und von innen nach außen und von außen nach innen überwacht. Sie werden beatmung und medizinisch behandelt. Blutstropfen werden aus einer winzigen Ferse entnommen und mehr wird durch Nadeln transfundiert, die in bleistiftdünne Venen eingeführt werden. Noch eine weitere Leitung in die Arterien misst den Sauerstoff im Blut.

Dies sind die überpuppengroßen Frühchen, die zu früh geboren werden, um die minimalen Anforderungen des Lebens – wie zum Beispiel das Atmen – zu bewältigen.

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Jahrzehntelang wurde Kinderärzten und Geburtshelfern beigebracht, dass Neugeborene, insbesondere Frühgeborene, zu unreife Schmerzbahnen haben, um Schmerzen zu fühlen oder wahrzunehmen. Das Problem trat jedoch nicht viel auf, da bis vor kurzem nur sehr wenige der kleinsten, kränksten Frühchen sehr lange überlebten.

Dies hat sich in den letzten zehn Jahren radikal geändert. Die Medizintechnik hat diesen schwachen, jammernden Teilen der Menschheit – schätzungsweise 200.000 pro Jahr – ihre Chance auf Leben gegeben. Aber dafür musste die neue Subspezialität der Neonatologie ihre ersten Lebenswochen in eine Reihe von Operationen, Eingriffen und lebenserhaltenden Maßnahmen, Medikamenten, Transfusionen und Intubationen umwandeln.

Die Bindung zu einem Elternteil – der sich sehnt, aber nicht kuscheln oder gar berühren kann – muss warten.

Obwohl sich diese Eltern oft fragen, ob das Baby so schmerzgeplagt ist, wie es den Anschein hat, wurden sie traditionell von Neugeborenen-Mitarbeitern beruhigt, dass sie keine Schmerzen haben wie wir es tun oder sie sich nicht erinnern, auch wenn es ein oder zwei Augenblicke des Unbehagens gibt.'

Aber nur wenige Eltern erkannten, dass selbst große chirurgische Eingriffe bei Frühgeborenen und kranken Neugeborenen ohne Analgesie, die Schmerzen lindert, oder Anästhesie, die alle Empfindungen beseitigt, durchgeführt wurden und manchmal noch werden. Stattdessen werden die Säuglinge durch die Verwendung starker Muskelrelaxantien, die mit Sauerstoff verabreicht werden, immobilisiert. Sehr oft werden auch die täglichen Eingriffe in den Kindertagesstätten ohne Schmerzlinderung durchgeführt, Tag für Tag, Woche für Woche.

Anfang dieses Jahres entdeckte eine Mutter aus Silver Spring fast versehentlich und zu ihrem Entsetzen, dass ihr frühgeborener Sohn während einer großen Operation wach war, die Brusteinschnitte und das Aufbrechen seiner Rippen beinhaltete.

'Der Anästhesist lähmte ihn mit Pavulon, einem Curare-Medikament, das ihn bewegungsunfähig machte, aber bei vollem Bewusstsein', schrieb Jill Lawson in der Juni-Ausgabe der Zeitschrift Birth.

Jeffrey, der mit 26 Wochen geboren wurde und weniger als zwei Pfund wog, starb am 31. März, sechs Wochen nach seiner Operation im Children's Hospital National Medical Center. Lawson hat die Erfahrung ihres Sohnes zu einer Art Kreuzzug gegen die aus ihrer Sicht unmenschliche Behandlung von Säuglingen gemacht.

„Ich hatte einige Bedenken, es weiterzuverfolgen“, sagt Lawson, „aber ich habe viel gelernt und weiß, dass ich das Richtige tue. Ich denke, was sie sagen ist, dass es keine Möglichkeit gibt, sehr kleine oder schwache Babys zu betäuben, also besteht die Wahl darin, die Operation nicht durchzuführen oder sie unter schrecklichen Umständen durchzuführen. Ich sage nicht, dass Sie es nie tun sollten, aber ich möchte lange und gründlich nachdenken.'

Die Lawsons sind nicht an rechtlichen Schritten gegen irgendjemanden interessiert, der an Jeffreys Operation beteiligt war, sagt Jill Lawson, sondern wollen einfach, dass die Praxis der Operation ohne Anästhesie oder Analgesie veröffentlicht und, wie sie hofft, beendet wird. Sie hat praktisch alle Fachgesellschaften und Zeitschriften für Pädiatrie, Chirurgie, Anästhesiologie und Neonatologie geschrieben, die sie finden kann. Aus diesem Grund wird keiner der am Fall beteiligten Ärzte darüber sprechen.

Die Verwendung von Pavulon oder anderen Curare-basierten Präparaten (zusammen mit Sauerstoff) ist eine altehrwürdige Operationstechnik bei Neugeborenen, insbesondere bei sehr kleinen und sehr kranken Frühgeborenen, sagt Dr. Gerard W. Ostheimer, Geburtshilfe-Anästhesist ist die Verbindung zwischen der American Society of Anesthesiologists und dem Committee on the Fetus and the Newborn der American Academy of Pediatrics.

„Es gibt einen Präzedenzfall für diese Pflege, der bis in die Zeit zurückreicht, als wir diesen Babys nichts geben konnten, weil das Anästhetikum für das Baby genauso giftig war wie alles andere, und deshalb haben Sie dem Neugeborenen erlaubt, Schmerzen zu haben.“ damit das Baby den Eingriff überleben konnte“, sagt Ostheimer.

Aber die Praxis, auf Prämien ohne Anästhesie zu operieren, ändert sich. Zum einen gibt es bessere Schmerzmittel und Anästhetika. Außerdem gibt es eine wachsende Menge wissenschaftlicher Literatur, die darauf hindeutet, dass diese Babys auf einer höheren Ebene der Organisation des zentralen Nervensystems funktionieren, als bisher angenommen wurde. Sie sind möglicherweise nicht in der Lage, Gefühle als „Schmerz“ oder „Stress“ zu intellektualisieren, aber sie reagieren physiologisch auf Schmerzen wie ältere Kinder und Erwachsene – indem sie zum Beispiel dieselben Gehirnchemikalien absondern.

„Jetzt haben wir unsere Praxis so weiterentwickelt, dass es eine Methode zur Schmerzlinderung gibt, die das Baby nicht gefährdet“, sagt Ostheimer. „Gleichzeitig lindern wir die Schmerzen und ermöglichen dem Chirurgen die Durchführung des Eingriffs.

„Wir sehen immer mehr Schmerzlinderung für diese sehr kranken Babys, die sich diesen Verfahren unterziehen. Einer der Gründe, es bereitzustellen, ist die Tatsache, dass es die Stressreaktion des Säuglings verringert – die Freisetzung von Steroiden und Adrenalin-ähnlichen Substanzen in den Blutkreislauf.

Wenn die Stressreaktion nachlässt, „geht es den Babys besser“, sagte er.

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Aber einige Ärzte, darunter Dr. Willis McGill, Chefarzt der Anästhesiologie bei Children's, sind von der Sicherheit der neuen Anästhetika nicht ganz überzeugt.

*'Ich würde sagen, dass bei schmerzhaften und langwierigen Eingriffen, wenn möglich, eine Betäubung verabreicht werden sollte', sagt er. „Ich versuche jedoch sicherzustellen, dass sich der Patient im bestmöglichen Zustand befindet. . . Es nützt nichts, einen toten Patienten zu haben, der keine Schmerzen verspürt.

„In den sehr kleinen Frühgeborenen finden wir viele mit unausgereifter Physiologie und wir neigen dazu, mehr Patienten zu finden, die „empfindlich“ auf die Auswirkungen von Anästhetika reagieren. Dann kommen wir zu einigen kontroversen Fragen, wie man am besten vorgeht. 'Trotz allem, was in den Lehrbüchern steht, ist praktisch keines dieser Mittel in allen Fällen perfekt, und wir stellen fest, dass sie unter bestimmten Umständen das Herz-Kreislauf- oder Atmungssystem des Babys inakzeptabel dämpfen.'

Auch in Sachen Schmerz ist McGill nicht überzeugt. „Ich weiß nicht, ob ich über ein Wissen verfüge, das mir sagt, ob sie keine Schmerzen wahrnehmen oder fühlen oder ob es Unterschiede zu älteren Kindern und Erwachsenen gibt.

Er stellte fest, dass einige Neurologen die Reaktion eines Neugeborenen auf einen Reiz als Rückzug vor Schmerzen beschreiben. Aber, sagte er, das könnte ein einfacher Reflex sein. Ebenso kann ein weinendes Baby ebenso leicht reflexartig sein.

„Ich könnte mir vorstellen, dass manche Menschen auf emotionaler Ebene das Gefühl haben, wenn Babys weinen, sie sind verletzt. Ich bin mir nicht sicher, ob ich das akzeptieren kann, aber ich denke, wir alle werden sensibler für die Tatsache, dass mehr Menschen so denken, und wir werden wahrscheinlich größere Anstrengungen unternehmen, um nicht in diese Auseinandersetzung verwickelt zu werden. Aber ich werde Babys nicht umhauen, weil jemand sagt, dass ich sie quäle. Ich werde meinen Job so gut machen, wie ich kann, und ich will kein grausamer Mensch sein.

'Ich werde mein Mitgefühl gegen das anderer aufstellen, und die meisten meiner Kollegen sehen das genauso.'

Ostheimer, der am Brigham and Women's Hospital in Boston praktiziert und an der Harvard Medical School lehrt: 'Wir verstehen nicht wirklich, wie Neugeborene Schmerzen wahrnehmen, also müssen wir das Urteil fällen und auf der Seite des Glaubens irren, dass sie Schmerzen wahrnehmen.' genau wie du und ich.

'Wir entwickeln Methoden und verwenden Medikamente, die bei diesen sehr kranken Neugeborenen die kardiovaskuläre Stabilität aufrechterhalten, und daher geht der Trend in der Neugeborenenchirurgie dahin, zumindest Analgetika bereitzustellen.'

Bei ihrer Kampagne, um auf das Problem aufmerksam zu machen, wurde Jill Lawson von dem Neonatologen Dr. John W. Scanlon unterstützt, dem Leiter der Neugeborenen-Intensivstation am Columbia Hospital for Women, wo Jeffrey Lawson geboren wurde. Scanlon beschrieb den Fall in einer aktuellen Ausgabe von Perinatal Press, einer Zeitschrift, für die er regelmäßig schreibt.

Der Herausgeber dieser Zeitschrift verteilte Lawsons Brief und Scanlons Kolumne an Neugeborenen-Intensivstationen im ganzen Land. Scanlon nannte seinen Artikel „Medizinische Barbarei“ und erntete einige unbehagliche Kritik von Kollegen, die es vorgezogen hätten, diese „sich schnell entwickelnde“ Situation, wie Ostheimer es ausdrückt, aus der Öffentlichkeit herausgehalten zu haben.

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Scanlons hohes Ansehen in seinem Bereich hat jedoch die professionelle Aufmerksamkeit auf das Thema gelenkt.

Und Eltern im ganzen Land, die sich in vielen Fällen von Lawson leiten lassen, fordern zunehmend mehr Aufmerksamkeit für die Schmerzen, die mit der täglichen Behandlung ihrer Babys in der Intensivstation verbunden sind. Helen Harrison, Autorin eines Buches für Eltern von Frühgeborenen, koordiniert nun von ihrem kalifornischen Zuhause aus ein informelles „Netzwerk von Eltern, die sich um eine humane Neugeborenenversorgung sorgen“.

Einige Ärzte und andere Gruppen haben ihr Unbehagen darüber geäußert, dass der Frage, ob Frühgeborene und Föten Schmerzen verspüren, zunehmende Aufmerksamkeit gewidmet wird, da das Thema die bereits aufgeladene Abtreibungsdebatte anheizen könnte. Harrison stellt fest, dass „eine gewisse neurologische Reife für die Schmerzwahrnehmung notwendig ist und die meisten Abtreibungen in den ersten Wochen der Schwangerschaft stattfinden, während sich der Embryo noch in einem äußerst primitiven Entwicklungszustand befindet.

„Aber es sollte darauf hingewiesen werden, dass viele Abtreibungen im zweiten Trimester, bei denen Schmerzen eine Rolle spielen könnten“, – und sie betont dies – „durchgeführt werden, weil beim Fötus verheerende Probleme festgestellt wurden. Unter solchen Umständen ist eine Abtreibung, sogar eine schmerzhafte Abtreibung, wohl humaner, als zuzulassen, dass der Fötus ein Leben lang leidet. Wenn Untersuchungen ergeben, dass auch jüngere Föten Schmerzen empfinden, dann müssen diejenigen, die sie durchführen und erhalten, dies ebenfalls berücksichtigen.“

Sie sagt, ihr Hauptaugenmerk liegt auf der Linderung der Schmerzen von Babys während ihrer monatelangen Intensivpflege. Das Problem muss untersucht werden, da die Methoden, die verwendet werden, um diese Babys am Leben zu erhalten, anhaltende, oft qualvolle Schmerzen mit sich bringen. Es besteht jedoch kein Konsens darüber, wann oder ob eine Schmerzlinderung erfolgen sollte.'

Dies ist auch dem Neonatologen Scanlon ein Anliegen. Zum Beispiel lehnt er die Vorstellung ab, dass der Schrei eines Frühchens ein bloßer Reflex ist.

„Babys schreien nicht untröstlich und werden rot und haben Herzrasen, schnelle Atmung und Schweiß und alle möglichen anderen Dinge, die Sie und ich mit Schmerzen und Schrecken assoziieren würden, wenn sie hungrig sind“, sagt er. »Auch diese Schreie kann man unterscheiden. Unsere Krankenschwestern können Ihnen sagen, ob ein Baby weint, weil es wählerisch, nass, hungrig ist, Schmerzen hat oder einfach nur das Gefühl hat, dass es schreien und schreien und zusätzliche Aufmerksamkeit bekommen möchte.' Sowohl Scanlon als auch Lawson haben aktuelle Arbeiten gesammelt, die Schmerzreaktionen bei Säuglingen zeigen. Eine aktuelle Studie, die im Juni in Child Development veröffentlicht wurde, analysierte die Schreie von 30 normalen neugeborenen Männern, die sich einer Beschneidung unterziehen – ein beliebtes Verfahren für solche Studien, da es häufig und oft ohne Analgesie oder Anästhesie durchgeführt wird.

Die Forscher der Washington University Medical School in St. Louis analysierten die Schreie per Computer und spektrographischer Analyse. Außerdem wurden sie von einer Gruppe erwachsener Hörer subjektiv beurteilt. Nach allen Kriterien kamen sie zu dem Schluss, dass die Schreie „in Bezug auf die Intensität der schmerzhaften Reize variieren“.

Andere neuere Veröffentlichungen belegen die Schmerzen des Säuglings an der „Ferse“, der am häufigsten verwendeten Art und Weise, wie einem Frühgeborenen Blut abgenommen wird.

Scanlon glaubt, dass Schmerzen selbst für ein gebrechliches Neugeborenes lebensbedrohlich sein können, da beispielsweise ein schmerzinduzierter Adrenalinschub ein noch nicht ganz abgeheiltes Blutgerinnsel wieder öffnen könnte.

Er ist ein starker Befürworter der Verwendung einer Lokalanästhesie auch bei Beschneidungen, da eine vor einigen Jahren am Washington Hospital Center getestete Technik nachweislich die Belastung während des Eingriffs verringert. „Versuchen Sie, dieses Verfahren ohne Betäubung an einem 250-Pfund-Redskin durchzuführen“, schlägt er gerne vor.

Obwohl die Debatte weitergeht, sind sich viele in der Praxis immer noch nicht sicher, ob Säuglinge Schmerzen verspüren. Eine davon ist Anita Yaffe, die ehemalige Oberschwester auf der Neugeborenen-Intensivstation des Hahnemann-Krankenhauses in Philadelphia und Mutter eines frühgeborenen Sohnes, der jetzt 7 Wochen alt ist und 'anfängt zu gurren'.

„Wir haben den Eltern immer gesagt, dass sie sich keine Sorgen machen sollen, dass sie sich nicht an das momentane Unbehagen erinnern, dass ihre Schmerzwege zu unreif waren“, erinnert sich Yaffe, deren Sohn die ersten Wochen seines Lebens in ihrer alten Einheit verbrachte. „Trotzdem fangen sie an zu schreien, wenn du etwas tust, von dem du denkst, dass es weh tut. Sie reagieren. Offensichtlich reagieren sie auf einen Reiz. Wer weiß?

»Aber eines weiß ich. Ich konnte nicht zusehen, wie sie an meinem Sohn operierten.' Weiterführende Literatur

'The Premature Baby Book' von Helen Harrison, St. Martin's Press, 15,95 $. Für Informationen und Selbsthilfegruppen schreiben Sie Harrison unter 1144 Sterling Ave., Berkeley, Calif. 94708.

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